妊娠晚期出血的治疗

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　　产前出血是指怀孕28周后的阴道出血。

　　主要发生原因有四点：

　　(1)胎盘异常：前置胎盘、胎盘早期剥离最为常见。

　　(2)子宫颈与阴道疾病：如子宫颈糜烂、子宫息肉或子宫颈癌。另外，阴道外伤或异物置入等，也会造成出血。

　　(3)泌尿道感染造成的血尿。

　　(4)血液科疾病，如：凝血功能异常。　　

　　发生产前出血时，应尽快就医并找出出血原因。超声波可得知有无前置胎盘，如确定无前置胎盘，则应进一步确诊是否有子宫颈或阴道疾病。另外，尿液检查及凝血功能测试也可提供进一步资讯。某些特殊情况，比如胎盘早期剥离，如果具备剖宫产的条件，以尽快生产为宜。

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一、定义

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产（Abortion）。发生在妊娠12周前称早期流产，发生在妊娠12周以后称晚期流产。大多数自然流产是一种优化手段，可降低先天性畸形的发生率。

二、病因

（一）遗传基因缺陷

染色体数目异常，如单体、多倍体；染色体结构异常，如易位、断裂、缺失，是早期自然流产的常见原因。约占自然流产的50%。常致胚胎在发育过程中退化或消失，而成为一个空囊，称为孕卵枯萎。或形成结构异常的胚胎，导致流产。

（二）环境因素

影响生殖功能的外界不良因素有很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛、氧化乙烯等）和物理因素（如放射线、噪音及高温等），均可引起流产。

（三）母体因素

1。母体体质差。严重的营养不良、贫血、心脏病、肾炎、高血压等，甚至沉重的精神创伤及情绪极度不稳定，均可导致流产。

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。母体急性传染病。如病毒性感染、肺炎、伤寒、肝炎等，细菌、病毒及毒素可以通过胎盘进入胎儿体内血循环，造成胎儿死亡，而发生流产。

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。子宫的疾病。子宫形态的畸形，如双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等；多发性子宫肌瘤，尤其是向黏膜下突起的肌瘤，可以影响胎儿在宫内的生长发育。多次流产、刮宫造成的子宫内膜的损伤，致妊娠后蜕膜发育不良，造成流产。子宫颈内口松弛或子宫颈的深度裂伤，常是晚期流产的原因。

4。内分泌因素。甲状腺功能低下，黄体功能不全，常可影响蜕膜、胎盘及胎儿发育而致流产。

5。免疫因素。妊娠如同种移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而流产。如母儿血型不合可导致流产。

三、病理

1。妊娠8周以内时，胎盘绒毛与子宫内膜联系不牢固，妊娠产物可完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。

2。妊娠8-12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，妊娠产物往往不易完整分离排出，部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致出血较多。

3。妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。

四、诊断要点

（一）诊断

1。有停经史，伴早孕反应，尿妊娠试验或血HCG阳性，可确定妊娠。

2。阴道出血、腹痛，或有组织排出等症状。

3。可根据临床症状、体征、出血量多少、宫口开大程度及子宫大小进行临床分类。

4.B超可辅助诊断宫内妊娠。

5。刮宫肉眼或病理检查可见绒毛组织。

6。宫颈分泌物培养或血培养有致病菌。

（二）病情危重指标

1。阴道大出血，常发生在妊娠8周以后的不全流产中，此时脉率快，血压下降，出现休克症状。

2。高热、寒战，多发生在感染性流产中，重症者有休克症状。

3。胎儿或胎盘排出后阴道出血不止，提示发生了弥漫性血管内凝血（DIC），多发生在过期流产或感染性流产。

（三）鉴别诊断

1。首先鉴别各种类型的流产（见表8-1）

2。异位妊娠。有腹痛、停经、不规则阴道出血三大主要症状。大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉弱及血压下降，下腹有明显压痛、反跳痛或移动性浊音。妇科检查阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈有举痛，子宫稍大而软，子宫一侧可出现大小不等、边界不清、触痛明显的包块。B超显示宫内无胎囊，附件有混合性包块，直肠子宫凹陷有积血。后穹隆穿刺可抽出不凝固血液。

3。葡萄胎。停经后阴道不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫增大与停经月份不相符，质软。妊娠5个月听不到胎心，只能听到子宫血流杂音。B超检查不见胎体和胎盘的反射图像，只见雪花样影称为“落雪花状”。

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。其他。功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜炎等也可引起不规则阴道出血及下腹痛症状，应结合临床体征及病史、患者年龄予以鉴别。

五、治疗要点

根据流产类型进行积极治疗。

（一）先兆流产

1。早期

（1）积极保胎，应卧床休息，禁止性生活，解除思想负担，定期复查尿、血HCG及行B超检查。

（2）黄体功能不足者给予黄体酮20mg，肌内注射，每日1次。绒毛膜促性腺激素1000IU肌内注射，每日1次。维生素E10-30mg，每日3次或100mg每天1次口服。

（3）甲状腺功能不足者，给予甲状腺素片0.03-0.06g，每日1-2次口服。

（4）苯巴比妥0.06g，每日3次口服。

2。晚期

（1）卧床休息。

（2）25%的硫酸镁10-15ml+10%葡萄糖20ml静脉推注，继之25%硫酸镁40-60ml+5%葡萄糖1000ml静脉慢滴。

（3）硫酸舒喘灵2.4-4.8mg口服，每6-8小时一次。

（4）中医辨证论治。

（5）Rh血型不合者，可选用茵陈冲剂口服，每日2次，每次1包。

（二）难免流产及不全流产

1。原则上在输液情况下立即进行清宫，术中可适当应用宫缩素。

2。严密观察产妇一般情况、血压及脉搏。

3。如产妇已休克，应立即输液输血，纠正休克，再进行清宫。

4。刮出物送病检。

5。术后注意阴道出血量、体温，给予抗生素预防感染。

6。疑有宫内感染时，应取半卧位以利于引流。

（三）稽留流产

1。了解凝血功能，早期发现DIC，有DIC表现时按DIC处理。

2。引产开始前应提高子宫对催产素的敏感性。

（1）口服己烯雌酚5-15mg/次，每日2-3次×3-5天。

（2）苯甲酸雌二醇2-4mg/次，肌内注射，每日2次×3天。

（3）硫酸普拉酮钠100-200mg加在5%葡萄糖10-20ml中，稀释后静脉缓推注3天。

3。尽早排出胎儿。子宫不足妊娠3个月大小可直接钳刮，超过孕3个月大小应先引产。

4。有慢性DIC表现时，引产前根据凝血及纤溶检查指标决定处理。一般先给肝素每天25-50mg，1-2天后引产。需输血时应给新鲜血，纤溶亢进时给纤溶抑制剂。

（四）完全流产

排出物应送检，一般不做特殊处理。失血量多时，应适当补液、抗炎、纠正贫血。

（五）感染性流产

如出血不多，应在抗生素控制感染后清宫。如出血多或给予大量抗生素未能控制感染，则可用卵圆钳夹出宫腔内容物，但不宜用刮匙搔刮宫壁，以免感染扩散，必要时可切除子宫。

（六）习惯性流产

针对病因进行治疗。黄体功能不全者，尽早应用黄体酮预防流产。子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等，可在未妊娠前先行矫治手术，术后避孕1年。宫颈内口松弛者，在妊娠12-20周行子宫内口缝扎术。

1、术时并发症：子宫出血在200毫升以上；人流综合征又称心脑综合征，发生率12%，受术者突然出现心动过缓，心律失常，血压下降，面色苍白，大汗淋漓等一系列症状，严重者甚至发生昏厥和抽搐；子宫穿孔；漏吸，胚胎组织未能吸出，以至妊娠继续发展。

2、近期并发症： 人工流产不全，术后阴道出血长达15天以上；术后2周内由于致病菌的感染而出现子宫内膜炎，附件炎，盆腔炎等；宫腔积血；宫腔粘连，术后闭经或经量显著减少，有时伴周期性下腹疼痛或有子宫增大积血。

3、远期并发症： 慢性盆腔炎；月经异常；继发不孕；子宫内膜异位症。

4、再次妊娠时的并发症： 不孕症；晚期流产偏高；早产偏高；围生期死亡率偏高；产前、产后出血率增加；新生儿溶血症增加。

　　妊娠早期是指怀孕头3个月。在这个时期内有些妇女阴道出血；血量有多有少。常见的出血疾病有下列几种：

　　(1)先兆流产。

　　由于某种原因胚胎组织从母体排出，这种情况并不少见。原因是多方面的，最重要的是由于男方的精子或女方的卵子不健康而导致胚眙本身发育不良。在这种情况下，病人可有较长时间少量阴道出血，虽经保胎治疗，效果不理想，最终胚胎会自然排出或需做刮宫术。而另一部分病人，受精卵是健康的，但由于母亲患某些疾病，如内分泌不正常，传染病、严重的心脏病，贫血，外伤等，此外象性生活过频，某些药物或煤气中毒等，也可导致阴道出血，同时伴有小腹坠痛，腰酸等症状，出血多时可有肉样组织一起排出。

　　(2)不正常妊娠。主要有下面两种疾病。

　　①子宫外孕。正常妊娠，受精卵是种植在子宫内而生长发育的。如果因为一些原因受精卵种植在于宫外的其他地方，如输卵管、卵巢，子宫颈或腹腔内，就是子宫外孕。这种病的表现是阴道断续出血，一般量不太多，但伴有较剧烈的下腹痛，有时有憋大便的感觉，四肢发冷，面色苍白。昏厥等。这种病发生时腹腔内可有大量出血，极易引起休克，危及患者生命。

　　②葡萄胎或水泡状胎块。这种病是胚胎周围的绒毛组织发生水肿，变性，起不到供应营养的作用，常可造成胎儿死亡。子宫里充满了变性的绒毛组织，形状如大小不等的串状水泡，看起来象葡萄，因此又叫葡萄胎。其发生原因尚不十分明了。葡萄胎患者阴道出血时多时少，暗红、鲜红或水样反复发生，不伴有明显的腹痛，仅感小腹发胀，发憋。如果细心触摸小腹有时会发现子宫长得很快，妊娠2~3个月的子宫可长到脐部水平。重者可伴有水肿，高血压或蛋白尿。

　　(3)生殖道疾病。

　　例如子宫颈疾病——息肉，肌瘤，糜烂等。如果在性交后出血应当注意是否有这些病变。

　　除上述常见病因外还有一些少见的疾病，不在此一一叙述。总之，怀孕早期阴道出血是一种不正常的表现。无论出血多少，有无腹痛及其他症状均应及时到医院诊治，以免延误病情。为避免一些不必要的出血，怀孕后的头3个月内应适当地保护自己避免剧烈运动及性生活。

备孕女性必知的怀孕十大征兆（一）

乳房变大、变敏感

怀孕早期的征兆之一就是乳房敏感、胀痛，这是由于你的激素水平提高所引起的。这种胀痛感与你经期前的感觉很相似，只是更强烈一些。这种怀孕征兆会在你怀孕3个月之后有明显好转，你的身体到那时就已经适应孕期荷尔蒙的改变了。

疲倦

你会突然感到疲倦，甚至觉得筋疲力竭。没有人确切地知道怀孕早期的疲劳症状是由什么引起的，不过，快速增加的孕酮(也叫“黄体酮”)水平可能会使你感到特别困倦。

一旦进入怀孕中期，你就会开始感到精力比孕早期更充沛了，但是到了怀孕晚期，疲倦感通常会再次出现。因为，这时你的体重会大幅增加，而且孕期常见的不适反应也会影响你晚间的睡眠质量。

植入性出血

怀孕早期的征兆还可能表现为少量的阴道出血。在受孕后第11～12天左右，差不多在你发现自己错过月经的时候，一些女性会有少量的阴道出血。这种阴道出血可能是由于受精卵植入血液丰富的子宫内膜所引起的，这个过程在受精6天后开始。

植入性出血的出血量非常少，表现为一些红色血斑，或者粉红色、红褐色斑迹，这种情况大约会持续一两天。但是，如果你发现出血量比这个大，尤其是同时还伴有疼痛感的话，一定要去医院就诊，因为这有可能是宫外孕的征兆。

恶心呕吐

恶心呕吐是最常见的怀孕征兆。如果你像大多数女性那样，孕吐大概在你受孕1个月之后才会出现。少数幸运的女性在整个孕期都不会孕吐。不过，也有一部分女性在此之前，就会开始觉得恶心。孕吐不仅仅出现在早晨，在中午或晚上都有可能发生。

差不多一半有孕吐的女性，在孕中期开始后，就不再出现恶心、呕吐现象了。其余的大部分女性可能还需要再等1个月左右的时间，孕吐症状才会有所减轻。

对气味更加敏感

如果你突然对气味变得非常敏感，你也可以问自己：“我是不是怀孕了?”。如果你刚怀孕不久，可能会受不了炒菜的油烟味或茶叶的气味，而且某 些香味还会让你作呕。尽管没有人能够确定，但这种怀孕征兆可能是由于你体内急速增加的雌激素所导致的。你可能还会发现那些平时你很喜欢吃的东西，突然间也 会让你觉得恶心。