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外科

外科概述

外科

神经外科(Neurosurgery)是外科学中的一个分支,是在外科学以手术为主要治疗手段的基础上,应用独特的神经外科学研究方法,研究人体神经系统,如脑、脊髓和周围神经系统,以及与之相关的附属机构,如颅骨、头皮、脑血管脑膜等结构的损伤、炎症、肿瘤、畸形和某些遗传代谢障碍或功能紊乱疾病,如:癫痫、帕金森病、神经痛等疾病的病因及发病机制,并探索新的诊断、治疗、预防技术的一门高、精、尖学科。

神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病,例如脑出血出血量危及生命,车祸致脑部外伤,或脑部有肿瘤压迫需手术治疗等。

基本信息

中文名称

神经外科

外文名称

Neurosurgery

特    征

以手术为主要治疗手段

类    别

外科分支

小儿神经外科

小儿神经外科是主治脑半球肿瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、三脑室肿瘤、松果体肿瘤、颅咽管瘤、颅底肿瘤,以及髓内肿瘤、各种椎管内和脊柱肿瘤;包括先天性脑积水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系综合症、小脑扁桃体下疝畸形、颅缝早闭、各种先天性颅颌面畸形。

发展历程

国际神经外科从初创至今,历经100多年沧桑岁月,从手术操作发展历程,大致可分成下面几个时期:即大体神经外科时期、显微神经外科时期和迈向微侵袭(微创)神经外科时期,是国际神经外科承前启后,紧密联系,逐步深化和提高的三个发展时期。

大体神经外科

神经外科是以手术为主要手段,医治中枢神经系统(脑、脊髓)、周围神经系统和植物神经系统疾病的一门临床外科专科。采用外科学方法研究神经系统疾病外科治疗的概念,得益于早期人体解剖学、生理学、病理解剖学、病理生理学和实验外科学等基础医学的成就,特别是脑功能定位学说、临床神经系统检查、无菌术和麻醉术的创立,对神经系统疾病的外科治疗有了希望和科学依据。在19世纪后期,许多国家的普外科医生,如英国的MacEwen W(1848-1936)和Horsley V(1857-1916),美国的Weir RF(1838-1927)和Frazier Ch H(1870-1930),以及德国的Krause F(1856-1937)等,先后做过颅内肿瘤、脑脓肿、癫痫、脊髓压迫症和疼痛手术。当时并没有真正独立的神经外科,病例不多,且因手术器械原始,手术技术尚不成熟,麻醉安全度差,又缺乏有效抗感染、抗脑水肿和颅内高压的措施,当时手术死亡率很高,如1888年Starr A报道84例脑瘤手术,大脑半球脑瘤和小脑半球脑瘤的死亡率分别为50%和80%, 但这些早期工作却为神经外科的初创奠定了基石。

神经外科虽起源于英国,但成为一门独立的学科展现给世人,却发生在19世纪初期的美国。当时美国有一批杰出的外科医生致力于中枢神经系统疾病的外科治疗。在当时手术器材落后,手术经验不足,缺乏良好麻醉和有效控制脑水肿和颅内感染措施等条件下,都从不同方面做出过卓越贡献。

在神经外科初创时代,神经系统疾病的诊断,主要利用脑功能定位学说结合神经系统检查做出定位诊断。Schuller A(奥地利)于1895年首先用颅骨X线的改变来描述颅骨Schuller氏病变,此后其他学者相继从颅骨平片的蝶鞍形态改变、骨质破坏和增生、钙化、内听道扩大等, 提供辅助诊断依据。Dandy于1917-1919年先后发明的脑室与气脑造影, 是对神经外科诊断技术的巨大贡献。根据脑室形状、位置、大小,和蛛网膜下腔形态的变化,使颅内病变的定位有了影像学依据。

19世纪四十年代前后,国外神经外科进入成熟和快速发展时期,两次世界大战中的战伤救治,加速了这一时期的发展。 在前苏联、欧洲、北美、日本和拉美,许多国家相继成立了神经外科,不少国家还成立了神经外科学会或神经外科医师协会,创立专门的神经外科研究机构。

1947年Spiegel和Wycis设计制造立体定向仪并成功应用于临床, 为帕金森氏病等锥体外系疾病的治疗带来新的希望。后来Leksell(1949)又改良为立方体支架,直角坐标,导向器呈半弧形,取球面坐标,成为广泛应用的立体定向仪之一。抗生素和肾上腺皮质激素的应用,麻醉技术的进展, 气管内插管麻醉的应用和麻醉新药不断出现等,大大增加了手术的安全性, 减少了术后并发症。同时, 放射性同位素示踪脑扫描、经颅A型超声、经肱动脉和经股动脉插管颅内血管造影等相继用于颅脑疾患的诊断, 对提高神经系统疾病的诊断率,亦发挥了重要作用。

显微神经外科

60年代初手术显微镜引入神经外科, 因显微镜有良好的照明, 清晰度高,术野内病变组织和邻近结构放大,加上配合使用双极电凝器、显微手术器械、激光刀、超声吸引等,使手术精确度和准确性更好,损伤邻近重要结构的机会减少,手术治疗效果显著提高,手术并发症和手术死、残率明显降低。由于显微神经外科手术具有上述优越性,很快受到神经外科医生重视,神经外科手术由肉眼下、眼镜式放大镜下手术,进入显微神经外科时代。并在西方发达国家被普遍接受,应用逐步扩大到几乎所有神经外科手术,如颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管重建手术、脑室内肿瘤、鞍区肿瘤、颅底肿瘤、以及过去认为属于手术禁区的脑干肿瘤和脊髓内肿瘤等。60年代以后,许多神经外科医生致力于显微神经外科技术、显微器械和颅内显微解剖的研究,并发表了有关显微神经外科的专著。

随着科学技术的迅速发展,新技术、新材料不断涌现,尤其是进入信息时代以来,由计算机辅助的先进仪器日新月异。1970年Hounsfield发明电子计算机辅助X线体层扫描(CT),1972年临床应用成功,1973年英国放射学杂志即正式报道,认为CT是自伦琴发现X射线以来放射诊断学上的一次划时代飞跃。

微侵袭(微创)

20世纪70年代以来,随着科学技术飞速发展,高、精、新医疗仪器日新月异,大大促进了神经外科技术的发展和观念的更新。自第一代头颅CT问世和1974年全身CT设计成功,到90年代短短20年,即先后设计出正电子发射断层扫描(PET)、单光子断层扫描(SPECT)、数字减影血管造影(DSA)、第三代CT和螺旋CT,近年高磁场MR(1.5-2.0T)相继出现,使影像质量大大提高,CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA),几乎可与DSA相媲美;立体定向仪和内窥镜的改良和完善,与其配套的手术器械的研制和使用;在Seldinger股动脉插管造影基础上,1975年Djindjin发展为超选血管造影术,微导管的改进,各种栓塞材料如生物凝胶、机械可脱微弹簧圈(MDC)、电解可脱式铂金微弹簧圈(GDC)的问世,大大推进了介入血管造影和血管内治疗技术; γ-刀和X-刀的出现和应用等等。

神经系统疾病的诊治方法有了更大发展和提高,除显微神经外科手术外, 神经外科的治疗手段有了更多选择。如脑动静脉畸形和动脉瘤可采用血管内栓塞达到治愈,MDC 和GDC适用于动脉瘤破裂急性期治疗, 颈内动脉狭窄可以用血管内支架达到治愈;脑室内病变、某些脑深部肿瘤和脊髓疾病、脑内血肿或脓肿等,可在硬质镜或纤维内窥镜下, 通过特殊器械或激光治疗; 脑深部核团损毁时,在立体定向仪和微电极引导下,耙点损毁更加精确;采用γ-刀和X-刀可在无痛、无血、无创下治疗某些小型颅内肿瘤、血管畸形和功能性疾病等。随着新仪器和新技术的应用,血管内神经外科、内窥镜神经外科、立体定向神经外科、立体定向放射神经外科等亦应运而生。近年影像引导手术导航系统和手术机器人的应用,使神经外科手术日益精细和微创。

护理

1.加强心理护理:消除心理应激原向患者介绍心理因素对疾病的影响,消除其忧郁心情;介绍神经外科新进展,让患者寄有希望;术前请手术医师讲解手术过程的可靠性、安全性;术后或监护室时,介绍有关医疗仪器及环境设施的作用,帮助患者消除恐惧、焦虑情绪。

2.密切观察生命体征:重型颅脑损伤患者的意识和生命体征的观察至关重要。如出现意识障碍加深,瞳孔大小不等,提示发生脑疝的可能等。

3.做好呼吸道护理:保持呼吸道通畅,预防误吸,医.学教育网搜集整理定时翻身叩背;加强气道湿化;对于持续昏迷24h以上或有明显呼吸障碍者行气管切开术。

4.加强饮食护理及营养支持:鼓励清醒患者早期进食,一般术后第2天即可进食流食;昏迷患者5d内以全静脉营养为主,之后以插管鼻饲营养为主;根据自身情况调整饮食结构。

5.力争早期发现消化道出血先兆:加强生命体征监测,如发现血压下降、脉搏增快等,要提前做好抢救准备;定期监测胃液pH值和潜血试验,应用抗酸剂,维持pH值在3.5以上;定期化验血常规,如有不明原因的红细胞、血红蛋白和细胞压积逐渐降低,应考虑上消化道出血的可能。

6.对留置胃管的护理:昏迷患者应该早期留置胃管,对于防治患者上消化道出血有重要作用。

7.对应激性溃疡发生的护理措施:维持有效的胃肠减压,行胃液监测,观察出血是否停止;胃内降温止血,用冰盐水反复洗胃;应用止酸止血药物;及时补充血容量。

8.加强基础护理:平日每天护理口腔2次,如果出现呕血,要及时清理口腔,以防止陈旧性血液残留在口腔内引起细菌繁殖;生活不能自理的患者,每2~4小时翻身叩背1次;排柏油样便的患者,每次便后用温水洗净,保持臀部干燥。

常见耗材

纯钛颅骨锁、纯钛颅骨修补材料、修补钉、医用胶、止血纱布、医用透明质酸钠、骨蜡、开路钻钻头、硅胶引流管、脑室分流管、腹腔分流管。

最新疗法

目前神经外科治疗疾病采用的最好的技术是机器人脑立体定向技术,立体定向手术是应用立体几何学坐标原理,建立脑坐标系和在颅骨上安装定向仪,建立坐标系,对脑部靶结构进行定位,将手术操作器(如微电极、活检针、毁损针等)导入靶点进行操作。其中立体定向又被细分为:"立体定向手术、立体定内放疗、立体定向光动力治疗"是国家863科研项目的转化成果,其中立体定向光动力综合治疗创始人秦怀海认为,与传统的开颅手术相比,立体定向光动力手术大大降低了患者的手术风险和痛苦,是一种微创手术;与有框架脑立体定向手术相比,具有定位准确、手术精度高等特点,患者可以在清醒状态下完成手术,术后3-5天即可出院,不留瘢痕。

杰出人才

Frazier 、Cushing H(1869-1939) 、Dandy W(1886-1945)、 Bailey P(1892-1973)、Adson W(1867-1951)和Peet MM(1885-1949)

"王忠诚中国神经外科医师学术成就奖"是目前我国神经外科领域最高级别的个人荣誉奖,由中国医师协会神经外科医师分会于2004年设立,以我国神经外科界的领军人物、国家最高科技奖获得者王忠诚院士命名,每年仅有两名学者获此殊荣。

从医30多年来,王汉东完成专科手术达5000余台,积累了处置各种神经外科常见病、多发病和手术治疗疑难重症患者的科研成果和临床经验,尤其在诊治脑深部肿瘤、颅底肿瘤和脑干肿瘤等高难度肿瘤以及复杂脑动脉瘤和脑血管畸形等方面造诣深厚。

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